Erros na administração de medicamentos relacionados à segurança do paciente neonatal e pediátrico

Abstract

O processo de administração de medicamentos, prática constante do trabalho da enfermagem, é um dos maiores fatores relacionados à ocorrência de erros no âmbito hospitalar, acontecimento que pode levar o paciente à morte. Errar é uma situação característica inconversível do ser humano. Entender e identificar a incidência, os elementos expostos e os resultados dos erros, assim transformando-os em uma chance de acerto é uma maneira para a construção de um modelo de saúde seguro e de qualidade. Tendo em vista que os erros de medicação são um dos mais graves problemas enfrentados pela equipe de enfermagem e que na área neonatal e pediátrica estes adquirem as piores proporções o estudo objetivou conhecer a percepção de trabalhadores de enfermagem acerca dos erros na administração de medicamentos relacionados à segurança do paciente neonatal e pediátrico. Realizou-se pesquisa exploratória, descritiva de cunho qualitativo. Participaram 23 trabalhadores da equipe de enfermagem da Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal e da Unidade de Pediatria de um Hospital Universitário no Sul do Brasil. A coleta de dados foi realizada no primeiro semestre de 2017 por meio de entrevista semiestruturada. Os dados foram analisados pela técnica de Análise Temática. Foram respeitados os princípios éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, conforme a Resolução 466/12 e o parecer do CEPAS de número 71/2017. Emergiram dados acerca dos cuidados de enfermagem relacionados à administração de medicamentos; dos tipos de erros de medicação conhecidos; dos erros na administração de medicamentos vivenciados pelos participantes do estudo; das providências tomadas frente aos erros; dos protocolos de notificação de erros; da importância dos Programas de Educação Permanente para evitar os erros de administração de medicamentos e das estratégias utilizadas pelos trabalhadores para evitar erros de medicação. O estudo revelou que os profissionais da enfermagem se preocupam com a questão da administração de medicamentos e dos erros de medicação. Percebem que a educação permanente da equipe, a experiência e o comprometimento dos profissionais são fatores que podem diminuir a ocorrência de erros. Torna-se necessária a reflexão e conscientização acerca da segurança do paciente neonatal e pediátrico quanto à administração de medicamentos, contribuindo para a construção de uma cultura de segurança e para a realização de práticas seguras e humanizadas no ambiente do cuidado, minimizando a ocorrência e os efeitos dos erros de medicação.

The medication administration process, a constant practice in nursing work, is one of the major factors related to the occurrence of errors in the hospital setting, an event that can lead the patient to death. To err is a characteristic inconversible situation of the human being. Understand and identify the incidence, the elements exposed and the results of the mistakes, this turning them into a chance of success is a way to build a model of health insurance and quality. Considering that medication errors are one of the most serious problems faced by the nursing team and that in the neonatal and pediatric areas these acquire the worst proportions the study aimed to know the perception of nursing workers about the errors in the administration of medications related to neonatal and pediatric patient safety. Exploratory research was carried out, descriptive of a qualitative nature. Twenty-three workers from the nursing team of the Neonatal Intensive Care Unit and from the Pediatric Unit of a University Hospital in the South of Brazil participated. Data collection was performed in the first half of 2017 through a semi-structured interview. The data were analyzed using the Thematic Analysis technique. The ethical principles of research involving human beings were respected, in accordance with Resolution 466/12 and CEPAS opinion No. 71/2017. Data emerged about nursing care related to drug administration; types of medication errors known; of errors in administration of drugs experienced by study participants; of the measures taken against errors; of error reporting protocols; of the importance of the Permanent Education Programs to avoid errors of medication administration and the strategies used by the workers to avoid medication errors. The study revealed that nursing professionals are concerned with the issue of medication administration and medication errors. They perceive that the permanent education of the team, the experience and the commitment of the professionals are factors that can reduce the occurrence of errors. It is necessary to reflect and raise awareness about the safety of neonatal and pediatric patients regarding the administration of medicines, contributing to the construction of a safety culture and to the practice of safe and humane practices in the care environment, minimizing the occurrence and the effects of medication errors.

El proceso de administración de medicamentos, práctica constante del trabajo de la enfermería, es uno de los mayores factores relacionados con la ocurrencia de errores en el ámbito hospitalario, acontecimiento que puede llevar al paciente a la muerte. Errar es una situación característica inconversible del ser humano. Entender e identificar la incidencia, los elementos expuestos y los resultados de los errores, así transformándolos en una oportunidad de acierto es una manera para la construcción de un modelo de salud seguro y de calidad. En vista de que los errores de medicación son uno de los más graves problemas enfrentados por el equipo de enfermería y que en el área neonatal y pediátrica estos adquieren las peores proporciones el estudio objetivó conocer la percepción de trabajadores de enfermería acerca de los errores en la administración de medicamentos relacionados a la salud seguridad del paciente neonatal y pediátrico. Se realizó investigación exploratoria, descriptiva de cuño cualitativo. Participaron 23 trabajadores del equipo de enfermería de la Unidad de Tratamiento Intensivo Neonatal y de la Unidad de Pediatría de un Hospital Universitario en el Sur de Brasil. La recolección de datos se realizó en el primer semestre de 2017 por medio de una entrevista semiestructurada. Los datos fueron analizados por la técnica de Análisis Temático. Se respetaron los principios éticos de la investigación envolviendo seres humanos, conforme a la Resolución 466/12 y el parecer de la CEPAS de número 71/2017. Los datos sobre los cuidados de enfermería relacionados con la administración de medicamentos, de los tipos de errores de medicación conocidos; de los errores en la administración de medicamentos vivenciados por los participantes del estudio; de las providencias tomadas frente a los errores; de los protocolos de notificación de errores; de la importancia de los Programas de Educación Permanente para evitar los errores de administración de medicamentos y de las estrategias utilizadas por los trabajadores para evitar errores de medicación. El estudio reveló que los profesionales de la enfermería se preocupan por la cuestión de la administración de medicamentos y de los errores de medicación. Se percibe que la educación permanente del equipo, la experiencia y el compromiso de los profesionales son factores que pueden disminuir la ocurrencia de errores. Se hace necesaria la reflexión y concientización acerca de la seguridad del paciente neonatal y pediátrico en cuanto a la administración de medicamentos, contribuyendo a la construcción de una cultura de seguridad y para la realización de prácticas seguras y humanizadas en el ambiente del cuidado, minimizando la ocurrencia y los efectos de los errores de medicación.