Eficácia e segurança das aplicações do ácido tranexâmico em cirurgia cardíaca: uma revisão sistemática das revisões sistemáticas

Abstract

As perdas sanguíneas e as transfusões alogênicas associadas a elas ainda são uma preocupação importante em cirurgia cardíaca, aumentando a morbimortalidade. A redução de ambas de forma segura e acessível sempre será um objetivo neste contexto. Visando isto, revisou-se a eficácia e a segurança do ácido tranexâmico (AT) avaliando seu uso tópico e sistêmico, nas populações adulta e pediátrica, submetidas a cirurgia cardíaca, em comparação ao placebo e outras drogas, considerando, para tal, a perda sanguínea perioperatória, a incidência e o volume de transfusões, além da incidência de complicações. Foram encontradas 634 publicações potencialmente relevantes a esta revisão ao pesquisar as revisões sistemáticas, com ou sem metaanálise, nas bases de dados MEDLINE®, Embase® e Cochrane Library através do descritor “tranexamic acid”. Após a triagem dos títulos e resumos por seis revisores independentes organizados em pares, o texto completo dos 281 artigos restantes foi revisado na íntegra e categorizados em cirúrgicos ou não-cirúrgicos. Por fim, as revisões no contexto cirúrgico foram categorizadas conforme a especialidade cirúrgica. Dentre as 20 revisões sistemáticas sobre o uso do AT em cirurgia cardíaca, 6 foram consideradas inelegíveis e excluídas e as 14 restantes foram incluídas nesta revisão. O nível de evidência e a qualidade metodológica de cada uma delas foi avaliada usando o sistema GRADE e a ferramenta AMSTAR2, respectivamente. Esta revisão sistemática incluiu 14 revisões sistemáticas, compreendendo 93 ensaios clínicos randomizados e 14 estudos observacionais, realizados em 28 países, incluindo 60.691 pacientes distintos. A qualidade metodológica das revisões foi muito baixa, com exceção de duas. O nível de evidência fornecido por elas foram predominantemente baixo e moderado com apenas uma apresentando evidências de nível muito baixo. O AT reduz a perda sanguínea perioperatória, o risco de reoperação por sangramento, a incidência e o volume das transfusões de hemocomponentes. Ao mesmo tempo, ele não aumenta a incidência de eventos tromboembólicos, injúria renal aguda ou mortalidade quando comparado com placebo. Contudo, o uso do AT em cirurgia cardíaca aumenta o risco de convulsões. Apesar de ainda haver espaço para realização de pesquisas de melhor qualidade, as evidências atuais sustentam que o uso do AT em cirurgia cardíaca é eficaz e seguro na redução da perda sanguínea perioperatória. O aumento no risco de convulsões pode ser mitigado ou até mesmo eliminado através da adoção de regimes com doses baixas e de drogas anestésicas como o isoflurano. Tanto ensaios clínicos quanto revisões sistemáticas futuras deverão esclarecer melhor este último ponto, em particular.

Importance. Blood losses and its associated allogenic transfusions are still a major concern in cardiac surgery, increasing morbidity and mortality. Reducing both in a safe and affordable way is always a target at this context. Objective. To assess the effectiveness and safety of tranexamic acid by reviewing its topic or systemic usage on adult and pediatric patients undergoing cardiac surgery in comparison to placebo or other drugs and evaluating blood loss and transfusion incidence and volumes as well as the incidence of complications. Evidence Review. We searched for systematic reviews with or without meta-analysis at MEDLINE®, Embase® and Cochrane library using the descriptor “tranexamic acid” and found 634 candidate studies. After title and abstract screening performed by six independent reviewers, organized in pairs, the remaining 281 articles full-text were reviewed and categorized into non-surgical and surgical groups. Finally, the surgical ones were categorized into each surgical specialty. From the 20 cardiac surgery reviews, 6 ineligible articles were excluded and the remaining 14 ones were included in this review. Their evidence strength and methodological quality were assessed using the GRADE system and the AMSTAR2 tool, respectively. Findings. Our review included 14 systematic reviews, comprising 93 randomized controlled trials and 14 observational studies, from 28 countries, including 60.691 unique patients. The methodological quality of these reviews was very low, except two. The evidence level provided by them was mainly low and moderate with only one presenting very low-level evidences. Tranexamic acid reduces the perioperative blood loss, the risk of reoperation due to bleeding, the incidence and the volume of blood products transfusions. Besides, it does not increase the incidence of thromboembolic events, acute kidney injury or mortality when compared to placebo. However, it increases the risk of seizures. Conclusions and Relevance. Despite of there still being room for better quality research, current evidence upholds that tranexamic acid usage on cardiac surgery is safe and effective in reducing perioperative blood loss. The increased risk of seizures can be mitigated or eliminated by adoption of lowdose regimens and anesthetic drugs, such as isoflurane. Future randomized controlled trials and systematic reviews shall elucidate this last topic, in particular.