Otimização e implementação sistemática do teste de antígeno urinário na investigação de histoplasmose em um hospital de referência no tratamento de HIV/AIDS

Abstract

A histoplasmose disseminada (HD), micose sistêmica ocasionada pelo Histoplasma spp., caracteriza-se como uma das principais infecções oportunistas (IO) em pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) sendo uma doença definidora de aids responsável por alta mortalidade. Embora seja uma IO frequente em PVHA em áreas endêmicas, trata-se de uma doença negligenciada e comumente confundida com a infecção por Mycobacterium tuberculosis. Desde 2020, a OPAS/OMS recomenda a utilização do teste de biomarcador urinário como padrão-ouro no diagnóstico de HD em PVHA. Rio Grande enfrenta um cenário preocupante frente a prevalência de HIV/aids e de IO. Almejando diagnosticar precocemente a HD, desde março de 2021 foi implementado no HU-FURG/EBSERH de forma sistemática a realização do teste padrão-ouro que utiliza o Ensaio imunoenzimático com detecção de Galactomanana de Histoplasma spp. (HGM-EIA, IMMY™, Norman, Oklahoma, USA) em todas as PVHA com LTCD4+< 200 células/mm3 , em abandono de tratamento ou com diagnóstico recente de HIV. Uma avaliação do cenário da HD após essa implementação do teste como screening para essa IO é de grande valia para comprovar sua eficácia e direcionar os grupos de maior risco de HD buscando a otimização do custo-benefício no local. O HGM-EIA implementado, permite a interpretação do resultado pela curva padrão - baseada em sete concentrações pré-definidas pelo fabricante, bem como a interpretação pelo calibrador, que utiliza apenas uma concentração de controle; esta última é almejada devido a um melhor rendimento do teste com possibilidade de redução nos custos. Porém, o ponto de corte definido pelo fabricante pode ser otimizado buscando minimizar falsos-negativos. Contudo, objetivou-se otimizar o teste HGM-EIA para diagnóstico de HD, e avaliar o impacto da implementação sistemática desse teste como rastreio de HD em PVHA em um hospital terciário do Extremo Sul do Brasil. O estudo incluiu todas as PVHA com HD no período de março de 2021 a setembro de 2022, avaliando variáveis clínicoepidemiológicas, e avaliou a performance do teste utilizando distintos pontos de corte para interpretação dos resultados. Testes estatísticos foram realizados para a análise dos resultados, utilizando o programa SPSS 24.0 (IBM® SPSS Statistics), considerados valores de p˂0,05 significativos. Os aspectos éticos foram respeitados (SEI nº 28/2022 e CEP-FURG nº 5.578.347). A otimização do HGM-EIA pelo calibrador permitiu definir o ponto de corte de 0,8 UEIA, a partir do qual obteve-se um aumento da sensibilidade do teste em 16%, com redução de apenas 1,25% na taxa de especificidade comparado ao ponto de corte do calibrador sugerido pelo fabricante, resultando em sensibilidade de 88% e especificidade de 98.7%. A prevalência de HD em PVHA foi de 9% (26/287), e resultou em um aumento em mais de 200% da taxa de diagnósticos desta IO e uma redução de 30% na taxa de mortalidade ao comparar esse resultado com o de estudos prévios (passando de 12 para 39 casos a cada 1.000 internações, e de 35% para 24% a taxa de mortalidade em 90 dias). O estudo pioneiro na otimização do HGM-EIA pelo calibrador, permitiu um melhor aproveitamento do teste, enquanto a sua implementação sistemática resultou em diagnósticos possivelmente precoces com melhor prognóstico, possibilitando tratamento por via oral sem necessidade de hospitalização, reduzindo casos graves de HD.

Disseminated histoplasmosis (DH), a systemic mycosis caused by Histoplasma spp., is characterized as one of the main opportunistic infections (OI) in people living with HIV/aids (PLWHA) and is an aids-defining disease responsible for high mortality. Although it is a frequent OI in PLWHA in endemic areas, it is a neglected disease and is commonly confused with Mycobacterium tuberculosis infection. Since 2020, PAHO/WHO has recommended the use of the urinary biomarker test as the gold standard in the diagnosis of DH in PLWHA. Rio Grande faces a worrying scenario regarding the prevalence of HIV/aids and OI. Aiming to diagnose DH early, since March 2021, the gold standard test has been systematically implemented at HU-FURG/EBSERH using the enzyme immunoassay with detection of Galactomannan from Histoplasma spp. (HGM-EIA, IMMY™, Norman, Oklahoma, USA) in all PLWHA with LTCD4+< 200 cells/mm3, abandoning treatment or recently diagnosed with HIV. An assessment of the DH scenario after implementing the test as screening for this OI is of great value to prove its effectiveness and target groups at the highest risk of DH, seeking to optimize cost-benefit on-site. The implemented HGM-EIA determines the result using the standard curve based on seven control concentrations predefined by the manufacturer, but interpretation by the calibrator, which uses only one control concentration, is desired owing to better test performance. with the possibility of cost reduction. However, the cutoff point defined by the manufacturer excluded DH patients. The objective was to optimize the interpretation of the HGM-EIA by the calibrator for DH diagnosis and to evaluate the impact of the systematic implementation of this test for DH screening in PLWHA in a tertiary hospital in the Far South of Brazil. The study covered all PLWHA with DH from March 2021 to September 2022. Statistical analysis was performed using the SPSS 24.0 program (IBM® SPSS Statistics), considering p˂0.05 values to be significant. Ethical aspects were respected (SEI nº 28/2022 and CEP-FURG nº 5,578,347). The optimization of the HGM-EIA by the calibrator allowed defining the cutoff point of 0.8 UEIA, from which an increase in test sensitivity of 16% was obtained, with a reduction of only 1.25% in the specificity rate compared to the calibrator cutoff point suggested by the manufacturer, resulting in sensitivity and specificity of 88% and 98.7%, respectively. The prevalence of DH in PLWHA was 9% (26/287), which resulted in an increase of more than 200% in the diagnosis rate of this OI and a 30% reduction in the mortality rate when comparing this result with that of previous studies (rising from 12 to 39 cases per 1,000 hospitalizations, and the 90-day mortality rate from 35% to 24%). The pioneering study in optimizing the HGM-EIA using the calibrator allowed for better use of the test, while its systematic implementation possibly resulted in early diagnoses with a better prognosis and oral treatment without the need for hospitalization, which impacted on the reduction severe cases of DH.